Uw persoonlijke gegevens uit dit formulier worden met inachtname van de geldende regels voor privacy vertrouwelijk behandeld en niet doorgegeven aan derden. De gegevens worden uitsluitend voor deze rapportage elektronisch opgeslagen. Voor statistische (interne) analysen worden alle gegevens geanonimiseerd, waarbij terug herleiden naar individuele personen niet mogelijk is. Van toepassing zijn de algemene voorwaarden versie av 1.2 zoals vermeld op onze internetsite: www.salusmed.nl.

Ik ga hierbij akkoord met de algemene voorwaarden en de opslag van mijn gegevens:

Datum / Handtekening:

____________________________________________________